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Questionnaire Multirisque Professionnel
«
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» indique les champs nécessaires
Étape
1
sur
2
50%
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Raison sociale
*
Situation géographique du risque
*
Profession
*
Adresse postale
*
E-mail
*
Tel fixe / bureau / domicile
*
IDENTIFICATION DU RISQUE
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
Propriétaire
Locataire
Co-propriétaire
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
Matériaux de construction
En dur
En bois
Autres
Matériaux constituant la couverture
En dur
En tôles
Autres
Valeur du bâtiment (si propriétaire) FCFA
Valeur des marchandises (Prix de revient) FCFA
Loyer Mensuel (si locataire) FCFA
Mobilier et matériel professionnel
MESURES –PREVENTION –SECURITE
Gardiennage
Gardiennage
De jour
De nuit
Nombre de gardiens
Extincteurs
Extincteurs
Extincteurs mobiles
Extincteurs automatiques à eau
Nombre d'extincteurs
Sécurité
Alarme
Grillage métallique
Chaîne cadenassée
Cadenas
Incendie
Sprinkler
Robinet d’incendie armé
Autres moyens
Robinet d’incendie armé
Existe t-il un responsable de sécurité et prévention au sein de l’entreprise ?
OUI
NON
Vérification des moyens de prévention par un organisme agrée par l’Asa-ci
OUI
NON
Vérification des installations électriques par un organisme agréé si oui lequel?
OUI
NON
Nom de l'organisme agréé
GARANTIES
INCENDIE -EXPLOSIONS - FOUDRE (GARANTIE DE BASE)
OUI
NON
DOMMAGES ELECTRIQUES (EXTENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
TEMPETES –OURAGANS-CYCLONE (EXTENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
Assurance vol
MATERIEL ET MOBILIER
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
MARCHANDISES (Y COMPRIS STOCK)
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
VOL EN COFFRE – FORT
OUI
NON
Montant à assurer FCFA
Caractéristique
Marque
Poids Kg
Scellé / non scellé
Scellé
Non scellé
VOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE
OUI
NON
Montant à assurer
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
2500000
.
*Maximum : 2 500 000 FCFA
Extension au vol à main armé
OUI
NON
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE
OUI
NON
Fréquence de transport
Trajets effectues
Montant transporté FCFA
Noms des transporteurs
Effectuez vous des ramassages de fonds (clients, agences)
DEGATS DES EAUX
OUI
NON
Montant à garantir
Les locaux sont-ils dans un immeuble ?
OUI
NON
Etage N°
Les locaux sont-ils dans un immeuble ?
OUI
NON
BRIS DE MACHINES
OUI
NON
Valeur à neuf des machines à assurer
Age des machines
Communiquer la liste des machines à assurer (nature, marque, origine, année de fabrication, valeur vénale)
TOUS RISQUES INFORMATIQUES
OUI
NON
Valeur des machines FCFA
Assurance vol
Liste et caractéristiques des machines
BRIS DE GLACE
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
Les baies vitrées sont elles protégées par un volet ou un grillage ?
OUI
NON
Frais de reconstitution des médias
Frais supplémentaire d’exploitation
Responsabilité Civile Chef d'entreprise
Décrivez votre activité
Exporter vous des marchandises ?
OUI
NON
Indiquez la destination
Part des exportations dans le chiffre d’affaires ( FCFA ou % )
Chiffre d’affaires annuel FCFA
Masse salariale annuelle FCFA
Nombre total d’employés
Permanents
Occasionnels
Effectuez-vous des travaux chez des tiers ?
OUI
NON
RGPD
J’accepte la politique de confidentialité.
RGPD
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Effectuez-vous des travaux sur des objets confiés ?
OUI
NON
Autres renseignements
Politique de confidentialité
*
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire
*
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Δ
