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Questionnaire Multirisque Habitation
«
*
» indique les champs nécessaires
Étape
1
sur
2
50%
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Nom et prenom
*
Situation géographique du risque
*
Profession
*
Adresse postale
*
E-mail
*
Tel fixe / bureau / domicile
*
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
*
Propriétaire
Locataire
Co-propriétaire
IDENTIFICATION DU RISQUE
Matériaux de construction
En dur
En bois
Autres
Matériaux constituant la couverture
En dur
En tôles
Autres
Valeur du bâtiment (si propriétaire) FCFA
Nombre de pièces
Loyer Mensuel (si locataire)
Superficie Totale développée
Contenu (Mobilier & Effets personnels) FCFA
MESURES –PREVENTION –SECURITE
Gardiennage
Gardiennage
De jour
De nuit
Nombre de gardiens
Extincteurs
Extincteurs
Extincteurs mobiles
Extincteurs automatiques à eau
Nombre d'extincteurs
Sécurité
Alarme
Grillage métallique
GARANTIES
INCENDIE -EXPLOSIONS - FOUDRE (GARANTIE DE BASE)
OUI
NON
DOMMAGES ELECTRIQUES (EXETENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
TEMPETES –OURAGANS-CYCLONE (EXTENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
Assurance vol
MATERIEL ET MOBILIER
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
MARCHANDISES. (Y COMPRIS STOCK)
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
VOL EN COFFRE – FORT
OUI
NON
Montant à assurer FCFA
Caractéristique
Marque
Poids
Scellé / non scellé
Scellé
Non scellé
VOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE
OUI
NON
Montant à assurer FCFA
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
2500000
.
*Maximum : 2 500 000 FCFA
BRIS DE MACHINES
OUI
NON
Valeur à neuf des machines à assurer FCFA
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
2500000
.
Age des machines
Communiquer la liste des machines à assurer (nature, marque, origine, année de fabrication, valeur vénale)
DEGATS DES EAUX
OUI
NON
Montant à garantir FCFA
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
2500000
.
Les locaux sont-ils dans un immeuble ?
OUI
NON
Etage N°
Les locaux sont-ils dans un duplex ?
OUI
NON
BRIS DE GLACE
OUI
NON
Montant à garantir
Les baies vitrées sont elles protégées par un volet ou un grillage ?
OUI
NON
Responsabilité Civile Chef de famille
Avez-vous des personnes à charges ?
OUI
NON
Nombre de personnes
Nombre d’employés éventuels
Possédez-vous des animaux domestiques ?
OUI
NON
Nombre d'animaux
Organisez vous souvent des manifestations regroupant du monde chez vous ?
OUI
NON
Possédez-vous une piscine ?
OUI
NON
Précisez longueur / largeur / profondeur
Autres renseignements
RGPD
*
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire
*
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Δ
