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Étape
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sur
2
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IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Nom et Raison Sociale
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Adresse complète (postale et géographique)
*
E-mail
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Tel fixe / bureau / domicile
Décrivez votre activité
Date de création
JJ slash MM slash AAAA
CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - DOMESTIQUE (NATIONAL)
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - USA/CANADA
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - RESTE DU MONDE
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
MASSE SALARIALE ANNUELLE
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
Nombre total d’employés
Occasionnels
Effectuez-vous des travaux chez des tiers ?
OUI
NON
Durée horaire moyenne d’intervention chez les tiers
Effectuez-vous des travaux sur des objets confiés ?
OUI
NON
Sont-ils effectués en atelier ou chez les tiers ?
Quelles sont les sommes de garanties souhaitées ?
RC Exploitation (par sinistre/année)
RC Professionnelle / après livraison / après travaux (par sinistre / année)
Quelles sont les montants de franchises souhaitées ?
RC Exploitation (dommages matériels)
RC Professionnelle/après livraison/après travaux
Qualité par rapport aux entreprises et locaux d’exploitation
Qualité par rapport aux entreprises et locaux d’exploitation
*
Propriétaire
Locataire
L’assurance doit-elle couvrir des activités accessoires ne servant pas exclusivement à l’entreprise déclarée ?
OUI
NON
Quelles sont ces activités ?
Existe-t-il des installations de dépôt, de traitement ou d’élimination de résidus ou autres déchets (décharges, installations d’incinération des déchets, ordures) ?
OUI
NON
Des travaux de montage/d’installation sont-ils exécutés dans / sur des immeubles/des chantiers ?
OUI
NON
Description des travaux
Existe-t-il déjà une assurance RC ?
OUI
NON
Montant de prime FCFA
Garanties
Assureur
Tableau de garanties
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Sinistralité - Nombre
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
Sinistralité - Nature
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
Sinistralité - Coût
Total année n
Total année n-1
Total année n-2
Avez-vous connaissance de faits ou évènements susceptibles de déboucher sur une réclamation en RC ?
OUI
NON
Donnez des détails
*
Date de début de la couverture souhaitée
JJ slash MM slash AAAA
Copie du registre de commerce et de crédit mobilier(RCCM)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Consentement
*
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire
Comments
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Δ
