Assurances Responsabilité Civile « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 50% IDENTIFICATION DU PROPOSANTNom et Raison Sociale* Adresse complète (postale et géographique)* E-mail* Tel fixe / bureau / domicile*Décrivez votre activitéDate de création JJ slash MM slash AAAA CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - DOMESTIQUE (NATIONAL)Total année nTotal année n-1Total année n-2CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - USA/CANADATotal année nTotal année n-1Total année n-2CHIFFRE D’AFFAIRE ANNUEL - RESTE DU MONDETotal année nTotal année n-1Total année n-2MASSE SALARIALE ANNUELLETotal année nTotal année n-1Total année n-2Nombre total d’employésOccasionnelsEffectuez-vous des travaux chez des tiers ? OUI NON Durée horaire moyenne d’intervention chez les tiers Effectuez-vous des travaux sur des objets confiés ? OUI NON Sont-ils effectués en atelier ou chez les tiers ? Quelles sont les sommes de garanties souhaitées ?RC Exploitation (par sinistre/année)RC Professionnelle / après livraison / après travaux (par sinistre / année)Quelles sont les montants de franchises souhaitées ?RC Exploitation (dommages matériels)RC Professionnelle/après livraison/après travaux Qualité par rapport aux entreprises et locaux d’exploitationQualité par rapport aux entreprises et locaux d’exploitation* Propriétaire Locataire L’assurance doit-elle couvrir des activités accessoires ne servant pas exclusivement à l’entreprise déclarée ? OUI NON Quelles sont ces activités ? Existe-t-il des installations de dépôt, de traitement ou d’élimination de résidus ou autres déchets (décharges, installations d’incinération des déchets, ordures) ? OUI NON Des travaux de montage/d’installation sont-ils exécutés dans / sur des immeubles/des chantiers ? OUI NON Description des travauxExiste-t-il déjà une assurance RC ? OUI NON Montant de prime FCFAGaranties Assureur Tableau de garantiesTaille max. des fichiers : 20 MB.Sinistralité - NombreTotal année nTotal année n-1Total année n-2Sinistralité - NatureTotal année nTotal année n-1Total année n-2Sinistralité - CoûtTotal année nTotal année n-1Total année n-2Avez-vous connaissance de faits ou évènements susceptibles de déboucher sur une réclamation en RC ? OUI NON Donnez des détails*Date de début de la couverture souhaitée JJ slash MM slash AAAA Copie du registre de commerce et de crédit mobilier(RCCM)Taille max. des fichiers : 20 MB.Consentement* Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrireCAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
