Questionnaire Assurance Individuelle Accidents de Groupe « * » indique les champs nécessaires Dénomination Sociale* Adresse géographique E-mail* Boîte postale Décrivez votre activitéCAPITAUX CHOISISGarantie Invalidité : 1.000.000 CFA 2.000.000 CFA 3.000.000 CFA 4.000.000 CFA 5.000.000 CFA Autre Garantie Décès : 1.000.000 CFA 2.000.000 CFA 3.000.000 CFA 4.000.000 CFA 5.000.000 CFA Autre Garantie Frais de traitement : 1.000.000 CFA 2.000.000 CFA 3.000.000 CFA 4.000.000 CFA 5.000.000 CFA Autre NOMBRE DE PERSONNES A ASSURERActivités des personnes à assurer La garantie est-elle la même pour tous les assurés ? Oui Non Si NON, donnez les spécificités PÉRIODE DE COUVERTUREDu JJ slash MM slash AAAA Au JJ slash MM slash AAAA CAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
