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Questionnaire Assurance Individuel Accidents Corporels
«
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» indique les champs nécessaires
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Nom et prénom (ou raison sociale)
*
Tel fixe / bureau / domicile
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E-mail
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Adresse postale
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ASSURE
Nom et prénom (ou raison sociale)
Tel fixe / bureau / domicile
Date de naissance
MM slash JJ slash AAAA
Profession
Lieu de naissance
GARANTIES DEMANDEES
En cas de décès (FCFA)
En cas d’invalidité permanente totale (FCFA)
Frais médicaux consécutifs à un accident (FCFA)
Bénéficiaire(s) en cas de décès
Bénéficiaire
Add
Remove
PÉRIODE DE COUVERTURE
Du
JJ slash MM slash AAAA
Au
JJ slash MM slash AAAA
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA
*
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Δ
