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Amsa Assurances Côte d'Ivoire
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Devis
Questionnaire Assurance Individuel Accidents Corporels
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IDENTIFICATION DU PROPOSANT
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Tel fixe / bureau / domicile
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ASSURE
Nom et prénom (ou raison sociale)
Tel fixe / bureau / domicile
Date de naissance
MM slash JJ slash AAAA
Profession
Lieu de naissance
GARANTIES DEMANDEES
En cas de décès (FCFA)
En cas d’invalidité permanente totale (FCFA)
Frais médicaux consécutifs à un accident (FCFA)
Bénéficiaire(s) en cas de décès
Bénéficiaire
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PÉRIODE DE COUVERTURE
Du
JJ slash MM slash AAAA
Au
JJ slash MM slash AAAA
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA
*
Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA
Phone
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