Questionnaire Assurance Individuel Accidents Corporels « * » indique les champs nécessaires IDENTIFICATION DU PROPOSANTNom et prénom (ou raison sociale)* Tel fixe / bureau / domicile*E-mail* Adresse postale* ASSURENom et prénom (ou raison sociale)* Tel fixe / bureau / domicile*Date de naissance MM slash JJ slash AAAA Profession Lieu de naissance GARANTIES DEMANDEESEn cas de décès (FCFA)En cas d’invalidité permanente totale (FCFA)Frais médicaux consécutifs à un accident (FCFA)Bénéficiaire(s) en cas de décèsBénéficiaire Ajouter RetirerPÉRIODE DE COUVERTUREDu JJ slash MM slash AAAA Au JJ slash MM slash AAAA Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA* Je certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire En cas de fausses déclarations, il sera fait application des articles 18 et 19 du code CIMA CAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
