Questionnaire Assurance Voyage « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 33% Information personnelleSouscripteur (Raison sociale)* Assuré (Personne physique) Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance* Pays de résidence* ChoisissezAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Nationalité* E-mail* Téléphone* Le voyagePasseport N°Destination* Durée du voyage Date d'effet JJ slash MM slash AAAA Date d'expiration JJ slash MM slash AAAA Zone de couverture La Société AMSA ASSURANCES COTE D’IVOIRE Société Anonyme de droit ivoirien avec Conseil d’Administration régie par le Code CIMA, au capital de 5 000 000 000 FCFA, immatriculée au RCCM CI-ABJ-06-M2-1018, dont le siège est à Abidjan, Commune du plateau, Immeuble Abeilles 19 Avenue Delafosse, 01 BP 1333 Abidjan 01, met en œuvre les traitements de données à caractère personnel présentant les caractéristiques suivantes : Finalité Souscription et Gestion des contrats d’assurance Personnes concernées par le traitement Les proposants, Les assurés Catégories de données collectées -Données d’identification /Etat civil : Nom, Prénoms, adresse, date et lieu de naissance, nationalité -Données de vie professionnelle : Profession -Données de localisation : pays de résidence, adresse de résidence, -Données NNI : numéro de téléphone -Données de connexion : Adresse électronique. Destinataires des données -AMSA ASSURANCES CI (le personnel habilité en matière de souscription et gestion des contrats, gestion des sinistres, contrôle interne) -Les réassureurs, les intermédiaires -Les CAC, les auditeurs externes -Les autorités publiques dans le cadre de leurs missions Durée de conservation 12 mois à compter du dernier contact Si le présent questionnaire donne lieu à un contrat d’assurance : pendant la durée du contrat d’assurance Droits des personnes concernées Vous disposez de droits, conformément aux articles 28 à 33 de la loi N°2013-450 du 19 juin 2013 relative à la protection des données à caractère personnel : Droit à l’information Droit d’accès Droit de portabilité Droit de rectification Droit d’opposition Droit à l’effacement Pour toute demande d’informations ou pour exercer vos droits : contact@amsaassurancesci.com Consentement* Le soussigné atteste avoir pris connaissance de la présente mention d’informations et accepte que ses données à caractère personnel soient collectées pour les finalités indiquées. 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