Questionnaire assurance auto mono (Hors TPV) « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 50% Qualité Nom et prénoms* E-mail* Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Type Pièce №Adresse* Ville* TéléphoneProfession* FaxNom Conducteur Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Permis (Numéro / Date / Lieu) VÉHICULE À ASSURERMarque et Modèle Immatriculation / Chassis Usage Date 1ère M.E.C JJ slash MM slash AAAA Puissance C.U. Valeurs à neuf FCFAValeurs vénale FCFANombres places assisesCarrosserie Date dernière visite technique GARANTIES À ACCORDER ET CAPITAUXR.C. Auto + D.R. (Capitaux) Personnes Transportées (Capitaux) Individuel Conducteur (Capitaux) Vol (Y compris à main armée - Capitaux) Incendies (Capitaux) Bris de glaces (Capitaux) Avance Sur Recours (Capitaux) Franchises à choisir Tous Risques Tierce Collision Vol (Y compris à main armée) SINISTRALITÉ AU COURS DES 24 DERNIERS MOISSinistres Responsables Corporels Matériels NombreMontantDernier Assureur Sinistres Non Responsable Corporels Matériels NombreMontantDernier Taux Malus / Bonus Copie de la carte grise du véhiculeTaille max. des fichiers : 288 MB.Copie de la pièce d’identité du souscripteurTaille max. des fichiers : 288 MB.Copie du permis de conduireTaille max. des fichiers : 288 MB.Le souscripteur certifie que les réponses ci-dessus sont à sa connaissance exactes et propose qu’elles servent de base pour l’établissement du contrat qu’il désire souscrire. Toute omission, réticence ou déclaration intentionnellement fausse entraîne l’application des sanctions prévues aux articles 18 ou 19 du Code CIMA La prise d’effet du contrat d’assurance découlant du présent questionnaire est subordonnée au paiement intégral de la prime* En cochant cette case, je confirme l'exactitude de toutes les informations fournies. CAPTCHA Δ
