Déclaration de sinistre automobile « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 33% Détail sinistreDate et heure du sinistre MM slash JJ slash AAAA Heure sinistre* Heures : Minutes Lieu du sinistre* Y-a-t-il eu des personnes blessées ? Oui Non Je ne sais pas Ville du sinistre* Y-a-t-il eu des personnes décédées ? Oui Non Je ne sais pas Décrivez les circonstances du sinistre*Dégats matériels du sinistre*Ces éléments ont-ils été établis ? procès verbal à la gendarmerie rapport de police constat de huissier Déclarations des victimesListe des blessésNom & PrénomsAdresseProfessionDegré de parenté avec l'assuré ou le conducteurEst-il le salarié de l'assuré ?Nature des blessuresSituation au mo- ment de l'accident (pieton, passager...)1ers soins ou hos- pitalisation à... Ajouter RetirerListe des décèsNom & PrénomsAgeAdressePersonne à contacterNom & PrénomsAdresseTéléphone Ajouter RetirerTémoin du sinistreTémoins du sinistreNom & PrénomsAdresseTéléphoneS'agit-il d'un passager ? Ajouter RetirerPièces jointe Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, Taille max. des fichiers : 160 MB, Max. des fichiers : 5. Identification de l'assuréN° Contrat de l'assuré Ville assuré* Nom et prénoms assuré* Adresse de l'assuré* E-mail de l'assuré* Téléphone de l'assuré*N° permis de l'assuré Délivré le MM slash JJ slash AAAA à Heures : Minutes AM PM AM/PM Le conducteur est il assuré ? Oui Non Identification du conducteurNom et prénoms conducteur* Adresse du conducteur* Date de naissance du conducteur MM slash JJ slash AAAA Téléphone du conducteur*N° permis du conducteur* Catégorie de permis du conducteur* Identification du véhiculeMarque véhicule* Type véhicule* Usage véhicule* Force véhicule* N°immatriculation / serie véhicule* Fin de validité de la visite technique MM slash JJ slash AAAA Sens suivi par le véhiculeVenant.... véhicule* Allant à... véhicule* Identification du contrat d'assuranceN° du contrat assurance* N° d'attestation assurance* Agence assurance* Date MM slash JJ slash AAAA Au MM slash JJ slash AAAA AdversaireN° Contrat adversaire* Ville adversaire* Nom et prénoms Adversaire* Adresse Adversaire* E-mail Adversaire* Téléphone AdversaireN° de permis adversaire Catégorie permis adversaire* Délivré le MM slash JJ slash AAAA à Heures : Minutes AM PM AM/PM Le conducteur est il assuré ? Non Oui Identification du conducteurNom et prénoms Adresse Date de naissance MM slash JJ slash AAAA TéléphoneNuméro de permis Catégorie du permis Identification du véhiculeMarque véhicule adversaire Type véhicule adversaire Usage véhicule adversaire Force véhicule adversaire N° immatriculation véhicule adversaire Fin de validité de la visite technique MM slash JJ slash AAAA Sens suivis par le véhiculeVenant de véhicule adversaire Allant de véhicule adversaire Identification du contrat d'assuranceN° Contrat adversaire N° d'attestation adversaire Agence adversaire Valable du MM slash JJ slash AAAA Au MM slash JJ slash AAAA je certifie sur l’honneur l’exactitude de ma déclaration avec possibilité de cocher* je certifie sur l’honneur l’exactitude de ma déclaration avec possibilité de cocher CAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
