Questionnaire Assurance Globale Dommage « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 3 33% IDENTIFICATION DU PROPOSANTEntreprise* Année de créationForme Juridique* Adresse postale* Nom du Dirigeant/Gérant* Tel fixe / bureau / domicile*Domaine d’activité* E-mail* QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENTQUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT Propriétaire Locataire Co-propriétaire IDENTIFICATION DU RISQUEMatériaux constituant les murs En dur En bois Autres Matériaux constituant la couverture En dur En tôles Autres Nombre de bâtiments occupésNombre de niveauxSuperficie du terrain Surface développée de l’ensemble des bâtiments? (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols) Surface développée des bâtiments occupés (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols) Avez des stocks de matières inflammables ? (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols) Quels sont les voisins immédiats ? Présence de travaux par points chauds OUI NON Permis de feu OUI NON Présence de sous-sols OUI NON Le terrain est-il entièrement clôturé ? OUI NON Valeur estimée de l’ensemble des bâtiments (si propriétaire) FCFAValeur des stocks (Prix de revient) FCFAValeur estimée de l’ensemble des agencements et embellissements FCFAMobilier et matériel professionnel FCFALoyer Mensuel (si locataire) FCFAMatériel et installations électriques FCFA GARANTIESINCENDIE -EXPLOSIONS - FOUDRE (GARANTIE DE BASE) OUI NON DOMMAGES ELECTRIQUES (EXETENSION DE GARANTIE) OUI NON TEMPETES –OURAGANS-CYCLONE (EXTENSION DE GARANTIE) OUI NON ASSURANCE VOLMATERIEL ET MOBILIER OUI NON MATERIEL ET MOBILIER - Montant à garantirMARCHANDISES. (Y COMPRIS STOCK) OUI NON MARCHANDISES - Montant à garantirVOL EN COFFRE – FORT OUI NON VOL EN COFFRE – FORT - Montant à assurer (FCFA)VOL EN COFFRE – FORT - Caractéristique VOL EN COFFRE – FORT - Marque VOL EN COFFRE – FORT - Poids (Kg)Scellé / non scelléScellé / non scelléScelléNon scelléVOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE OUI NON VOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE - Montant à assurer (FCFA)Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 2500000.*Maximum : 2 500 000 FCFATRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE OUI NON TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Fréquence de transport TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Trajets effectues TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Montant transportéTRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Noms des transporteurs TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Effectuez vous des ramassages de fonds (clients, agences) Extension au vol à main armé Oui Non DEGATS DES EAUX Oui Non DEGATS DES EAUX - Montant à garantirLes locaux sont-ils dans un immeuble ? Oui Non Etage N°Les locaux sont-ils dans un duplex ? Oui Non BRIS DE MACHINES OUI NON BRIS DE MACHINES - Valeur à neuf des machines à assurerBRIS DE MACHINES - Age des machines BRIS DE MACHINES - Communiquer la liste des machines à assurer (nature, marque, origine, année de fabrication, valeur vénale)BRIS DE GLACE OUI NON BRIS DE GLACE - Montant à garantir ( FCFA )Les baies vitrées sont elles protégées par un volet ou un grillage ? OUI NON TOUS RISQUES INFORMATIQUES OUI NON TOUS RISQUES INFORMATIQUES - Valeur des machinesTOUS RISQUES INFORMATIQUES - Liste et caractéristiques des machines EXTENSION DE GARANTIEFrais de reconstitution des médias Frais supplémentaire d’exploitation Existe-t-il des onduleurs pour les différentes machines ? OUI NON MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE OUI NON MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE - Montant à assurerNature des marchandises à assurer PERTES D’EXPLOITATION APRES INCENDIE OUI NON PERTES D’EXPLOITATION APRES INCENDIE - Marge brute à assurer (FCFA)RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISE OUI NON Décrivez votre activité (Joindre le registre de commerce et du crédit mobilier (RCCM))EXPORTEZ VOUS DES MARCHANDISES ? OUI NON Indiquez la destination Part des exportations dans le chiffre d’affaires % ou FCFA Chiffre d’affaires annuel (FCFA)Masse salariale annuelle FCFANombre total d’employésPermanentsOccasionnelsEffectuez-vous des travaux sur des objets confiés ? OUI NON Effectuez-vous des travaux chez des tiers ? OUI NON Autres renseignementsAvez-vous déjà subi un sinistre ? OUI NON Préciser l’année, la nature et le montant MESURES –PREVENTION –SECURITEGardiennage Gardiennage Gardiennage - Jour / Nuit Jour Nuit Nombre de gardiensExtincteurs Extincteurs Extincteurs mobiles Extincteurs automatiques à eau Nombre d'extincteursCAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
