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Questionnaire Assurance Globale Dommage
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» indique les champs nécessaires
Étape
1
sur
3
33%
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Entreprise
*
Année de création
Forme Juridique
*
Adresse postale
*
Nom du Dirigeant/Gérant
*
Tel fixe / bureau / domicile
Domaine d’activité
*
E-mail
*
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
QUALITE PAR RAPPORT AU BATIMENT
Propriétaire
Locataire
Co-propriétaire
IDENTIFICATION DU RISQUE
Matériaux constituant les murs
En dur
En bois
Autres
Matériaux constituant la couverture
En dur
En tôles
Autres
Nombre de bâtiments occupés
Nombre de niveaux
Superficie du terrain
Surface développée de l’ensemble des bâtiments? (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols)
Surface développée des bâtiments occupés (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols)
Avez des stocks de matières inflammables ? (RDC + éventuels étages et/ou sous-sols)
Quels sont les voisins immédiats ?
Présence de travaux par points chauds
OUI
NON
Permis de feu
OUI
NON
Présence de sous-sols
OUI
NON
Le terrain est-il entièrement clôturé ?
OUI
NON
Valeur estimée de l’ensemble des bâtiments (si propriétaire) FCFA
Valeur des stocks (Prix de revient) FCFA
Valeur estimée de l’ensemble des agencements et embellissements FCFA
Mobilier et matériel professionnel FCFA
Loyer Mensuel (si locataire) FCFA
Matériel et installations électriques FCFA
GARANTIES
INCENDIE -EXPLOSIONS - FOUDRE (GARANTIE DE BASE)
OUI
NON
DOMMAGES ELECTRIQUES (EXETENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
TEMPETES –OURAGANS-CYCLONE (EXTENSION DE GARANTIE)
OUI
NON
ASSURANCE VOL
MATERIEL ET MOBILIER
OUI
NON
MATERIEL ET MOBILIER - Montant à garantir
MARCHANDISES. (Y COMPRIS STOCK)
OUI
NON
MARCHANDISES - Montant à garantir
VOL EN COFFRE – FORT
OUI
NON
VOL EN COFFRE – FORT - Montant à assurer (FCFA)
VOL EN COFFRE – FORT - Caractéristique
VOL EN COFFRE – FORT - Marque
VOL EN COFFRE – FORT - Poids (Kg)
Scellé / non scellé
Scellé / non scellé
Scellé
Non scellé
VOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE
OUI
NON
VOL TIROIR-CAISSE FERME A CLE - Montant à assurer (FCFA)
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
2500000
.
*Maximum : 2 500 000 FCFA
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE
OUI
NON
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Fréquence de transport
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Trajets effectues
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Montant transporté
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Noms des transporteurs
TRANSPORTS DE FONDS / VOL SUR LA PERSONNE - Effectuez vous des ramassages de fonds (clients, agences)
Extension au vol à main armé
Oui
Non
DEGATS DES EAUX
Oui
Non
DEGATS DES EAUX - Montant à garantir
Les locaux sont-ils dans un immeuble ?
Oui
Non
Etage N°
Les locaux sont-ils dans un duplex ?
Oui
Non
BRIS DE MACHINES
OUI
NON
BRIS DE MACHINES - Valeur à neuf des machines à assurer
BRIS DE MACHINES - Age des machines
BRIS DE MACHINES - Communiquer la liste des machines à assurer (nature, marque, origine, année de fabrication, valeur vénale)
BRIS DE GLACE
OUI
NON
BRIS DE GLACE - Montant à garantir ( FCFA )
Les baies vitrées sont elles protégées par un volet ou un grillage ?
OUI
NON
TOUS RISQUES INFORMATIQUES
OUI
NON
TOUS RISQUES INFORMATIQUES - Valeur des machines
TOUS RISQUES INFORMATIQUES - Liste et caractéristiques des machines
EXTENSION DE GARANTIE
Frais de reconstitution des médias
Frais supplémentaire d’exploitation
Existe-t-il des onduleurs pour les différentes machines ?
OUI
NON
MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE
OUI
NON
MARCHANDISES EN CHAMBRE FROIDE - Montant à assurer
Nature des marchandises à assurer
PERTES D’EXPLOITATION APRES INCENDIE
OUI
NON
PERTES D’EXPLOITATION APRES INCENDIE - Marge brute à assurer (FCFA)
RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISE
OUI
NON
Décrivez votre activité (Joindre le registre de commerce et du crédit mobilier (RCCM))
EXPORTEZ VOUS DES MARCHANDISES ?
OUI
NON
Indiquez la destination
Part des exportations dans le chiffre d’affaires % ou FCFA
Chiffre d’affaires annuel (FCFA)
Masse salariale annuelle FCFA
Nombre total d’employés
Permanents
Occasionnels
Effectuez-vous des travaux sur des objets confiés ?
OUI
NON
Effectuez-vous des travaux chez des tiers ?
OUI
NON
Autres renseignements
Avez-vous déjà subi un sinistre ?
OUI
NON
Préciser l’année, la nature et le montant
MESURES –PREVENTION –SECURITE
Gardiennage
Gardiennage
Gardiennage - Jour / Nuit
Jour
Nuit
Nombre de gardiens
Extincteurs
Extincteurs
Extincteurs mobiles
Extincteurs automatiques à eau
Nombre d'extincteurs
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Δ
