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Amsa Assurances Côte d'Ivoire
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Devis
Déclaration de sinistre automobile
1
Etape 1
1
Etape 2
1
Etape 3
«
*
» indique les champs nécessaires
Étape
1
sur
6
16%
Détail sinistre
Date du sinistre et heure du sinistre
JJ slash MM slash AAAA
heure du sinistre
Heures
:
Minutes
Lieu du sinistre
Y a-t-il eu des personnes blessées ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Ville
Y a-t-il eu des personnes décédées ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Décrivez les circonstances du sinistre
Ces éléments ont-ils été établis ?
Procès verbal à la gendarmerie
Rapport de police
Constat de huissier
Dégâts matériels
Pièces jointes
Taille max. des fichiers : 160 MB.
Identification de l'assuré
N° contrat
Ville
Nom et prénoms
*
Adresse
Email
Téléphone
N° de permis
Délivré le ... à ...
JJ slash MM slash AAAA
Délivré à ...
Heures
:
Minutes
Le conducteur est il assuré ?
Oui
Non
Identification du véhicule
Marque
Type
Usage
Force
N° d'immatriculation / série
Fin de validité de la visite technique
JJ slash MM slash AAAA
Sens suivi par le véhicule
Sens suivi par le véhicule
Adversaire
N° contrat
Ville
Nom et prénoms
*
Adresse
Email
Téléphone
N° de permis
Catégorie permis
Délivré le ... à ...
JJ slash MM slash AAAA
Délivré à ...
Heures
:
Minutes
Le conducteur est il assuré ?
Oui
Non
Identification du véhicule
Marque
Type
Usage
Force
N° d'immatriculation / série
Fin de validité de la visite technique
JJ slash MM slash AAAA
Sens suivi par le véhicule
Sens suivi par le véhicule
Identification du contrat d'assurance
N° du contrat
N° d'attestation
Agence
Valable du ... au ...
JJ slash MM slash AAAA
Valable du ... au ...
JJ slash MM slash AAAA
RGPD
*
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de ma déclaration
*
Δ