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Devis
Déclaration de sinistre automobile
1
Etape 1
Etape x
1
Etape 2
1
Etape 3
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Étape
1
sur
7
14%
Détail sinistre
Date du sinistre et heure du sinistre
JJ slash MM slash AAAA
heure du sinistre
Heures
:
Minutes
Lieu du sinistre
Y a-t-il eu des personnes blessées ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Ville
Y a-t-il eu des personnes décédées ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Décrivez les circonstances du sinistre
Ces éléments ont-ils été établis ?
Procès verbal à la gendarmerie
Rapport de police
Constat de huissier
Dégâts matériels
Pièces jointes
Taille max. des fichiers : 160 MB.
Identification de l'assuré
N° contrat
Ville
Nom et prénoms
*
Adresse
Email
Téléphone
N° de permis
Délivré le ... à ...
JJ slash MM slash AAAA
Délivré à ...
Heures
:
Minutes
Le conducteur est il assuré ?
Oui
Non
Identification du véhicule
Marque
Type
Usage
Force
N° d'immatriculation / série
Fin de validité de la visite technique
JJ slash MM slash AAAA
Sens suivi par le véhicule
Sens suivi par le véhicule
Adversaire
N° contrat
Ville
Nom et prénoms
*
Adresse
Email
Téléphone
N° de permis
Catégorie permis
Délivré le ... à ...
JJ slash MM slash AAAA
Délivré à ...
Heures
:
Minutes
Le conducteur est il assuré ?
Oui
Non
Identification du véhicule
Marque
Type
Usage
Force
N° d'immatriculation / série
Fin de validité de la visite technique
JJ slash MM slash AAAA
Sens suivi par le véhicule
Sens suivi par le véhicule
Identification du contrat d'assurance
N° du contrat
N° d'attestation
Agence
Valable du ... au ...
JJ slash MM slash AAAA
Valable du ... au ...
JJ slash MM slash AAAA
RGPD
*
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de ma déclaration
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PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL
Vos données à caractère personnel sont collectées via le présent formulaire et traitées par AMSA ASSURANCES en sa qualité de responsable de traitement. Ces données à caractère personnel sont nécessaires à nos services pour traiter votre déclaration de sinistre et gérer les prestations qui vous sont dues.
Les données seront communiquées à nos services internes habilités, à nos intermédiaires, aux partenaires assureurs et réassureurs ainsi qu’à nos prestataires dès lors qu’ils interviennent dans le règlement des sinistres. Conformément à la loi N°2013-450 du 19 juin 2013 relative à la protection des données à caractère personnel et ses textes subséquents, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation de traitement et d’effacement, ainsi que d’un droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez vous opposer au traitement des données à caractère personnel. Cependant, certaines données (celles marquées par l’astérisque *) sont indispensables au traitement de votre déclaration. Par conséquent, si vous ne nous autorisez pas à traiter ces données, nous ne serons pas en mesure de traiter votre déclaration de sinistre.
Pour exercer vos droits ou pour toute demande relative à la protection de vos données à caractère personnel, vous pouvez contacter notre Correspondant à la protection : [adresse mail dédiée]
Les informations détaillées relatives aux traitements de données à caractère personnel mis en œuvre par AMSA ASSURANCES sont disponibles dans notre Politique de protection des données.
Consentement
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J’accepte que AMSA ASSURANCES collecte et utilise les données à caractère personnel à caractère personnel que je renseigne dans ce formulaire de déclaration de sinistre, tel que décrit dans la mention précédente et en accord avec la Politique de protection des données de AMSA ASSURANCES.
Date
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Nom et prénoms
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Signature
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Δ